L’incontinence urinaire masculine après prostatectomie est une complication redoutée, aussi bien par les patients que par les chirurgiens. Elle concerne environ 5 % des hommes opérés d’un cancer de la prostate à long terme, et moins de 1 % des patients ayant subi une chirurgie pour hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).
Si elle est le plus souvent transitoire, elle peut, dans certains cas, persister et altérer la qualité de vie. Comprendre ses mécanismes, poser un diagnostic précis et proposer une prise en charge personnalisée sont les clés d’une récupération optimale.
Comprendre l’incontinence post-prostatectomie
L’ablation chirurgicale de la prostate, ou prostatectomie, qu’elle soit réalisée par voie ouverte, laparoscopique ou robot-assistée, modifie profondément l’anatomie pelvienne. La prostate entoure normalement la première portion de l’urètre et participe, avec le sphincter strié, au contrôle de la continence urinaire.
Lors de l’intervention, une partie des structures de soutien et des fibres musculaires du sphincter peuvent être altérées. Le patient se retrouve alors avec un sphincter unique, plus court et plus fragile, d’où le risque de fuites urinaires.
Il est essentiel de différencier l’incontinence sphinctérienne, liée à une faiblesse mécanique du sphincter urétral, de l’incontinence par urgenturie, due à une hyperactivité vésicale secondaire à des troubles neurologiques ou à une irritation de la vessie après chirurgie. Ces deux mécanismes peuvent coexister et nécessitent des approches thérapeutiques différentes.
Diagnostic : identifier le mécanisme des fuites
Le premier temps de la prise en charge repose sur une évaluation clinique rigoureuse. L’interrogatoire permet de préciser le type de fuites (à l’effort, au repos, à l’envie pressante), leur fréquence et leur retentissement sur la vie quotidienne.
Le patient décrit souvent des fuites à la toux, au rire ou lors d’efforts physiques — signes évocateurs d’une incontinence sphinctérienne. À l’inverse, les besoins urgents et incontrôlables traduisent une hyperactivité vésicale.
L’examen clinique est complété par un bilan urodynamique, indispensable pour objectiver la fonction du sphincter et du détrusor (muscle de la vessie).
Une échographie du bas appareil urinaire ou une cystoscopie peuvent être réalisées pour exclure une sténose de l’urètre ou une anomalie anatomique.
Cette approche complète permet de personnaliser la prise en charge, évitant les traitements inadaptés qui peuvent aggraver les symptômes.
Rééducation périnéale : une étape incontournable
La rééducation du plancher pelvien est le traitement de première intention après prostatectomie. Elle vise à renforcer les muscles sphinctériens et à améliorer la coordination entre la vessie et le périnée.
Idéalement, elle commence quelques semaines avant l’intervention (« pré-rééducation »), puis se poursuit après le retrait de la sonde urinaire.
Encadrée par un kinésithérapeute spécialisé, elle combine exercices de contraction du périnée, biofeedback et parfois électrostimulation.
Les études montrent que cette prise en charge accélère la récupération de la continence : la majorité des patients retrouvent un contrôle satisfaisant en quelques mois.
Cependant, en cas de persistance de fuites après 6 à 12 mois, il est nécessaire de réévaluer le patient et d’envisager d’autres options thérapeutiques.
Traitements conservateurs et médicamenteux
Lorsque le mécanisme d’incontinence repose sur une hyperactivité vésicale, un traitement médicamenteux peut être proposé.
Les anticholinergiques ou les bêta-3 agonistes diminuent les contractions involontaires du détrusor et réduisent les épisodes d’urgenturie.
Parallèlement, certaines mesures comportementales – comme la régulation des apports hydriques, l’évitement des boissons irritantes (café, thé, alcool) et l’entraînement vésical – contribuent à améliorer le confort urinaire.
Ces approches sont souvent associées à la rééducation, dans le cadre d’un traitement combiné.
Solutions chirurgicales : redonner le contrôle
Lorsque les traitements conservateurs échouent, plusieurs solutions chirurgicales permettent de restaurer la continence.
Bandelette sous-urétrale masculine
La pose d’une bandelette sous-urétrale vise à soutenir l’urètre et à restaurer une légère compression du sphincter. Cette intervention, mini-invasive, s’adresse aux patients présentant une incontinence légère à modérée.
Elle se réalise par voie périnéale, en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation, et permet d’obtenir une amélioration significative dans 70 à 80 % des cas.
Sphincter urinaire artificiel
En cas d’incontinence plus sévère, le sphincter urinaire artificiel demeure la référence thérapeutique.
L’implantation consiste à placer un manchon autour de l’urètre, relié à une petite pompe logée dans le scrotum. En position fermée, le manchon empêche les fuites ; le patient actionne la pompe pour uriner, puis le système se referme automatiquement.
Ce dispositif, fiable et discret, procure un excellent taux de satisfaction (plus de 85 % des patients se déclarent continent ou nettement améliorés).
Neuromodulation sacrée et traitements complémentaires
Chez certains patients, notamment en cas d’urgenturie réfractaire, la neuromodulation sacrée peut être envisagée. Elle consiste à stimuler électriquement les nerfs régulant la vessie, afin de rétablir un contrôle normal de la miction.
Conclusion
L’incontinence masculine post-prostatectomie reste une complication possible, mais elle n’est plus une fatalité. Grâce aux progrès de la chirurgie et à une meilleure compréhension des mécanismes de la continence, la majorité des hommes peuvent retrouver une vie normale.
Une évaluation fine du type d’incontinence, un accompagnement par la rééducation et, si besoin, une intervention chirurgicale adaptée permettent d’obtenir d’excellents résultats.
À Nantes, le Centre d’Urologie du Confluent s’engage à offrir aux patients un parcours complet, associant expertise technique et accompagnement humain.
