Lorsqu’un cancer de la vessie devient infiltrant (atteignant le muscle) ou qu’il ne répond plus aux traitements conservateurs (comme les instillations), l’ablation de la vessie devient une étape nécessaire. Cette intervention, appelée cystectomie totale, est une chirurgie majeure qui suscite naturellement de nombreuses craintes chez les patients, tant sur l’acte lui-même que sur la vie « d’après ».
Pourtant, grâce aux progrès de la chirurgie robotique et aux techniques de reconstruction moderne, il est tout à fait possible de retrouver une vie sociale, professionnelle et intime de qualité. Le choix du mode de reconstruction est le cœur de la discussion entre le patient et son chirurgien urologue.
Qu’est-ce que la cystectomie totale ?
La cystectomie consiste à retirer la vessie dans son intégralité. Chez l’homme, elle s’accompagne généralement de l’ablation de la prostate et des vésicules séminales. Chez la femme, elle peut inclure l’ablation de l’utérus et d’une partie du vagin (pelvectomie antérieure), bien que des techniques de conservation soient de plus en plus privilégiées pour préserver la fonction sexuelle.
Une fois la vessie retirée, le chirurgien doit créer une nouvelle voie pour que l’urine, produite par les reins et transportée par les uretères, puisse être évacuée du corps. C’est ce qu’on appelle la dérivation urinaire.
Option 1 : L’entérocystoplastie (la « nouvelle vessie »)
L’entérocystoplastie de remplacement est la technique qui se rapproche le plus de l’anatomie naturelle. Elle consiste à prélever un segment d’intestin grêle (environ 40 à 50 cm) pour façonner une poche qui fera office de nouvelle vessie (néovessie).
Comment ça marche ?
Cette néovessie est suturée directement à l’urètre. Le patient continue donc d’uriner par les voies naturelles.
- Le mécanisme : La nouvelle vessie n’ayant pas de muscles contractiles comme l’originale, le patient apprend à uriner en poussant avec ses muscles abdominaux et en relâchant son sphincter.
- Les avantages : Une image corporelle préservée, l’absence de poche externe et la possibilité de s’habiller sans contrainte.
- Les limites : Elle nécessite un apprentissage (rééducation périnéale) et une surveillance pour éviter les fuites nocturnes ou, à l’inverse, une rétention d’urine. Cette option n’est pas possible si l’urètre est atteint par la maladie ou si la fonction rénale est trop faible.
Option 2 : L’urétérostomie cutanée trans-iléale (le Bricker)
Appelée couramment « le Bricker » (du nom du chirurgien qui l’a popularisée), cette technique est la plus fréquemment utilisée car elle est plus simple chirurgicalement et convient à presque tous les patients.
Comment ça marche ?
Le chirurgien utilise un court segment d’intestin pour relier les uretères à la paroi de l’abdomen. Une petite ouverture (stomies) est créée au niveau du ventre. L’urine s’écoule alors de façon continue dans une poche externe collée à la peau.
- Le mécanisme : Il n’y a plus de contrôle volontaire des mictions. La poche est vidée régulièrement par le patient, comme on viderait une vessie.
- Les avantages : L’intervention est moins longue et les suites opératoires sont souvent plus simples. Il n’y a aucun risque d’incontinence ou de difficulté à vider la vessie, ce qui est rassurant pour de nombreux patients.
- Les limites : La présence d’une poche adhésive sur l’abdomen demande un temps d’adaptation psychologique et un apprentissage des soins d’hygiène avec l’aide d’une stomathérapeute.
Comment choisir entre néovessie et Bricker ?
Le choix ne repose pas uniquement sur le désir du patient, mais sur un faisceau de critères médicaux analysés par l’équipe d’urologie à Nantes :
- L’âge et l’état général : L’entérocystoplastie est une chirurgie plus longue et plus éprouvante pour l’organisme.
- La localisation de la tumeur : Si le cancer touche le col de la vessie ou l’urètre, la néovessie est contre-indiquée.
- La fonction rénale : La réabsorption de certains composants de l’urine par le segment d’intestin utilisé peut fatiguer des reins déjà fragiles.
- L’autonomie : La néovessie demande une discipline et une capacité de rééducation que certains patients ne souhaitent pas ou ne peuvent pas assumer.
La vie après la chirurgie : une nouvelle normalité
Qu’il s’agisse d’une reconstruction interne ou d’une poche externe, la reprise d’une vie normale est l’objectif prioritaire.
- Activité physique : Après la période de cicatrisation (environ 2 à 3 mois), la reprise du sport est encouragée. La natation, le vélo ou la marche sont tout à fait possibles, même avec une poche Bricker (qui est totalement étanche).
- Vie sociale : Les poches modernes sont extrêmement discrètes, inodores et ne se voient pas sous les vêtements. Quant à la néovessie, elle permet une vie sociale identique à celle d’avant l’opération.
- Sexualité : C’est un sujet que nous abordons systématiquement. Des solutions existent (médicaments, injections, prothèses) pour pallier les troubles de l’érection fréquents après cette chirurgie.
L’accompagnement au centre d’urologie du Confluent à Nantes
Une cystectomie réussie ne s’arrête pas à la fin de l’intervention. Le parcours de soins inclut une équipe pluridisciplinaire :
- Le chirurgien urologue pour l’expertise technique (souvent assistée par robot Da Vinci pour plus de précision).
- La stomathérapeute pour l’éducation aux soins et le choix du matériel de poche.
- Le kinésithérapeute pour la rééducation périnéale en cas de néovessie.
- Le psychologue pour accompagner la transition et l’acceptation de l’image corporelle.
Conclusion
L’ablation de la vessie est un tournant, mais elle marque souvent la fin d’un combat contre le cancer et le début d’une nouvelle phase de vie. Qu’il s’agisse de la technicité d’une « nouvelle vessie » ou de la sécurité d’une poche Bricker, l’important est de choisir la solution qui garantit la meilleure sécurité oncologique tout en respectant votre mode de vie.
